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Effettuare una valutazione neuropsicologica implica un lavoro complesso raramente considerato. Troppo spesso la valutazione neuropsicologica si limita a riportare i punteggi ottenuti che si collocano nella norma, ai limiti della norma o patologicamente al di sotto della norma. Così facendo si riduce il lavoro valutativo ad un livello quantitativo-psicometrico che non considera quanto il paziente stesso diventa una potenziale miniera di informazioni da saper cogliere ed interpretare.
La potenziale variabilità e complessità di ogni paziente rende la lettura qualitativa della valutazione neuropsicologica altamente destrutturata e imprevedibile. Per tale motivo diventa importante avere in mente un repertorio dei fenomeni più comuni e di maggior valore diagnostico che possono accadere nell'iter di valutazione (dal colloquio preliminare alla restituzione del referto).
Porre attenzione agli aspetti qualitativi della valutazione neuropsicologica implica considerare questi fattori extra-testistici come le emozioni, i vissuti, le reazioni agli eventi della vita, la motivazione che possono influenzare a vario titolo sulle prestazioni testistiche del paziente. Gli aspetti emotivi sono variabili rilevanti e non tenerne conto può portare a errori gravi sia di analisi sia di interpretazione dei dati.
Occorre considerare lo stato emotivo con cui il paziente arriva all'esame. Tanti possono essere gli antecedenti all’appuntamento preso con voi: l'attesa per l'esame che spesso non lo fa dormire la notte precedente e che lo fa rende affaticabile nel corso dell’esame; la preoccupazione relativa alla propria condizione clinica o alla "figura" che sta facendo nello svolgere un test; l'umore depresso dovuto a fattori endogeni, come reazione a eventi avversi di vita elaborati o non, recenti o passati (ad esempio, lutti) o alla consapevolezza della propria incapacità o diminuita abilità cognitiva nello svolgere determinati compiti.
In aggiunta, l'esame neuropsicologico è un incontro in cui l’esaminatore e il paziente entrano in relazione. Dal momento in cui il paziente entra nella stanza l'atteggiamento dell'esaminatore nei suoi confronti può essere di diverso troppo formale e distaccato o troppo amichevole e invadente. Occorre avere un equilibrio fra formalità e amicalità nella relazione utile ad ottenere la cosiddetta "alleanza diagnostica", riducendo il più possibile le variabili interferenti (ansia, depressione, apatia, distorsioni da parte dell'esaminatore). Questo aspetto è fondamentale perché consente al paziente di essere motivato, dando il proprio meglio nello svolgimento dei compiti e permettendo così di ottenere dati quantitativamente e qualitativamente validi, affidabili e coerenti dal punto di vista diagnostico, che integrati consentono una migliore comprensione dell’effettivo profilo neuropsicologico in quel momento del paziente.
Oltre a questo è bene annotarsi durante la somministrazione dei test neuropsicologici e nella successiva refertazione aspetti qualitativi, come il comportamento, l' atteggiamento, la reazione verbale e non, il tono affettivo.
Facciamo un esempio di errori qualitativi che si possono rilevare in uno dei test neuropsicologici più noti per l’esame della memoria anterograda di una lista di parole, come le 15 parole di Rey (Le 15 parole di Rey (Rey Auditory Verbal Learning test - RAVLT):
- Scarso monitoraggio delle risposte: il paziente tende a ripetere parole già date sia nelle fasi di apprendimento immediato che differito da annotare. Tale aspetto è indicativo di un disturbo esecutivo nel monitoraggio delle informazioni nella memoria di lavoro oppure derivante dall'effetto combinato di un deficit di filtraggio e di una certa labilità della traccia a breve termine.
- Curva e ordine di apprendimento: nelle fasi di apprendimento verbale immediato (5 ripetizioni della serie di 15 parole) il paziente può mostrare una curva di apprendimento di vario tipo; a seconda dell'andamento della curva si può inferire la presenza o meno di apprendimento progressivo, e anche eventuali difficoltà nelle scelte strategiche del recupero delle parole. Effetto primacy: nelle fasi di apprendimento verbale immediato il paziente tende a ricordare le prime parole e non le ultime della risposta; tale risposta potrebbe essere indicativa di un disturbo della memoria a breve termine fonologica-uditiva o di una strategia di memorizzazione seriale non richiesta. Effetto recency: se il paziente tende a ricordare meglio le ultime parole rispetto alle prime, ciò potrebbe essere indicativo di un disturbo della memoria a lungo termine verbale a fronte di un adeguato funzionamento della memoria a breve termine.
- Intrusioni: sia nelle fasi di apprendimento immediato che differito (dopo 15 minuti) si può registrare il numero e il tipo di intrusioni verbali; il fenomeno è probabilmente riferibile ad una difficoltà nel filtrate le informazioni irrilevanti da disfunzione esecutiva (es. perseverazione da un altro compito). Pertanto la presenza di intrusioni può essere utilizzata come indicativa di una disfunzione da approfondire ulteriormente a livello frontale o temporale, di un sospetto deterioramento organico rispetto a un disturbo mnesico secondario a depressione (pseudodemenza depressiva).
- Scarto tra rievocazione immediata e rievocazione differita: si tratta di mettere a confronto il rendimento mnesico nelle fasi di rievocazione immediata e differita della lista di parole non collegate nel significato. Per tale motivo si possono verificare le quattro condizioni seguenti:
1) una buona rievocazione sia immediata che differita risulta indicativa di una buona funzionalità mnesica verbale sia in fase di apprendimento che di recupero;
2) una buona rievocazione immediata e una scarsa rievocazione differita denota una buona memoria a breve termine verbale e uno scarso consolidamento a lungo termine o un difficile recupero differito delle informazioni;
3) un carente apprendimento verbale immediato e un buon recupero differito rileva delle difficoltà esecutive di codifica ma non di consolidamento a lungo termine e recupero delle informazioni verbali;
4) uno scarso apprendimento verbale sia in fase immediata che differita evidenzia una diffusa compromissione del funzionamento mnesico.
L'annotazione da parte del neuropsicologo di tali aspetti qualitativi, oltre al mero punteggio numerico renderà il dato quantitativo più informativo ai fini della diagnosi cognitiva, in questo modo si può ottenere il massimo delle informazioni possibili dal minor numero di test.
Concludo questo articolo riportando una frase che condivido e che tengo a mente in ogni valutazione neuropsicologica che conduco:
"I pazienti dovrebbero lasciare l'esame sentendo di aver guadagnato qualcosa in ambio dei loro sforzi, sia che si tratti di autostima, coscienza del loro comportamento, costruttiva comprensione dei loro problemi e limiti" (Lezak, 1995).
Riferimenti bibliografici
LEZAK, M.D. (1995). Neuropsychological assessment (3rd ed.). Oxford University Press, New York (tr. it.: Valutazione neuropsicologica. EDRA, Milano, 2000, 2004).
