Demenza

In questo articolo parlerò di come scrivere una relazione o referto, per essere più medici, che si consegna alla fine di una valutazione neuropsicologica. Alla fine troverate nell'allegato un esempio utile da seguire e personalizzare.

Per referto s’intende il resoconto scritto rilasciato dall’esaminatore neuropsicologo alla fine della valutazione circa l'esistenza o meno di un disturbo specifico o di una sindrome, come per esempio un profilo verosimilmente compatibile con una lesione cerebrale “neuro-documentata”.

E’ importante che la struttura del referto conclusivo sia leggibile e comprensibile ma soprattutto deve sempre contenere una conclusione completa relativa allo stato cognitivo evidenziato. Il referto deve essere curato nella forma e nei termini perché impegna fortemente, sia dal punto di vista giuridico che deontologico, la responsabilità professionale del neuropsicologo che lo firma.  

In modo schematico e sintetico nel referto neuropsicologico si dovrebbero riportare le seguenti informazioni:

• DATI ANAGRAFICI DEL PAZIENTE: nome e cognome, data di nascita e/o età, anni di scolarità, professione (svolta), dominanza manuale; 
• FONTE E MOTIVO DELL'INVIO: chi e con quale richiesta è stato effettuato l’invio della valutazione (diagnosi, diagnosi differenziale, progetto riabilitativo o effetto della riabilitazione, fini medico-legali);
• CENNI ANAMNESTICI UTILI ALLA VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA: in generale l’anamnesi medica, psico-emotiva e cognitiva; comparsa (insidiosa, secondaria) e decorso (peggiorativo, fluttuante…) dei sintomi cognitivi;
• DOCUMENTAZIONE MEDICO PORTATA IN VISIONE: insieme degli esami medici eseguiti, come visite specialistiche (es. neurologica, psichiatrica, geriatrica…), esami di neuroimmagine (TAC cerebrale, RM cerebrale con o senza mezzo di contrasto, SPECT o PET…) o precedenti valutazioni neuropsicologiche;
• FARMACI: elenco dei farmaci assunti al momento attuale della valutazione neuropsicologica;
• COLLOQUIO PRELIMINARE CON IL PAZIENTE: osservare le caratteristiche del linguaggio informale dal punto di vista della forma e del contenuto, il tono dell'umore e aspetti comportamentali (vedi di seguito);

• ESAME NEUROPSICOLOGICO E PSICOMETRICO: valutazione quantitativa e qualitativa della prestazione testistica sulle prove, sottolineando tutti gli aspetti emersi che hanno avuto una rilevanza ai fini della diagnosi.
• COLLOQUIO CON IL FAMILIARE o un referente: resoconto da parte del familiare su aspetti cognitivi, psico-comportamentali e di autonomia di vita quotidiana osservati. Se è possibile è bene eseguirlo non in presenza del paziente per avere maggiori informazioni, magari omesse in presenza del congiunto;
• TABELLA DEI PUNTEGGI: riportare la tabella dei punteggi ottenuti o grezzi, corretti sulla base di un confronto con un gruppo di soggetti della stessa età e scolarità. E’ importante riportare i riferimenti bibliografici dei dati normativi utilizzati. Da evidenziare che nel caso di batterie che forniscono un punteg­gio complessivo, come il Mini-Mental State Examination (MMSE) (Folstein et al., 1975) è in ogni caso utile avere in tabella il dettaglio della prestazione in ogni singola sottoprova o item. Ad esempio, nel caso di un punteggio al MMSE di 27/30, è talvolta utile sapere se il paziente ha fallito nel ricordare le tre parole dell' MMSE o se, invece, non ha ricordato il giorno del mese, ha sbagliato nell'eseguire l'ordine orale e ha ripetuto la frase con un errore. Nel primo caso si potrebbe supporre che il paziente abbia un probabile deficit di memoria incidentale, ma non nel secondo.
• DIAGNOSI NEUROPSICOLOGICA: la descrizione dello stato cognitivo ed eventualmente la compatibilità dei deficit cognitivi con una possibile patologia sottostante con una chiara risposta alla richiesta di chi ha inviato il paziente, cioè alla domanda per cui è stata richiesta la valutazione e allo stesso tempo deve essere pensata in funzione della persona e dei familiari. Occorre tener presente che la relazione consegnata al paziente o ai suoi familiari può essere utilizzata per scopi diversi e per questo è opportuno, in alcuni casi, che il professionista si tuteli da un utilizzo improprio inserendo la formula: "Si rilascia il presente referto per fini esclusivamente clinici ".Quando l'esame è eseguito con specifiche finalità è indispensabile rispondere a quanto richiesto. Ad esempio, se l'esame neuropsicologico abbia lo scopo di valutare l'idoneità alla guida, le conclusioni non dovrebbero limitarsi alla descrizione dei deficit cognitivi, ma occorre riportare il giudizio del neuropsi­cologo sulla presenza dei prerequisiti cognitivi per una guida sicuro.

Per concludere vorrei fare alcune considerazioni personali:

• Non esiste un modello univoco di referto. Negli anni ho avuto modo di vedere diversi referti scritti da colleghi provenienti da altrettanti servizi pubblici e privati. Nonostante tutto occorre essere chiari, completi e sintetici.
• Consiglio di scrivere il referto subito dopo l’esame dato che si ha ben in mente il caso clinico. Occorre integrare i dati quantitativi e qualitativi utili al ragionamento clinico-diagnostico.

Buona scrittura!

Per avere esempi su come scrivere si può dare un'occhiata all'Esame Neuropsicologico Breve nelle sue varie edizioni, (leggi Esame Neuropsicologico Breve 3 (ENB3): un aggiornamento della batteria di screening neuropsicologico (15-99 anni), Cosa non può mancare nella libreria di un neuropsicologo: libri utili Semeiotica e diagnosi neuropsicologica: metodologia per la valutazione).